Всё об ОСМС

481

Если поликлиника не может оказать своевременно услугу у себя, то пациента должны направить в другую медорганизацию.

С 1 января 2020 года в Казахстане в полную силу заработало обязательное социальное медицинское страхование. Это форма государственной социальной защиты интересов населения в охране здоровья в случае наступления болезни, травмы, беременности и родов, инвалидности и старости.

Опыт свыше 50 стран был рассмотрен и учтен при выборе вида соцстрахования. В мире преобладают три основные модели финансирования здравоохранения — бюджетная, страховая и смешанная. Но большинство стран комбинируют бюджетную и страховую, так как они доказали свою эффективность. В Казахстане внедрена смешанная модель медицинского страхования с учетом лучших мировых практик. Это позволяет обеспечивать финансовую устойчивость здравоохранения, высокий уровень качества и доступности медицинских услуг и широкий пакет медицинской помощи.

Казахстанская модель системы ОСМС является социально ориентированной. То есть почти за 11 млн граждан из 15 льготных категорий населения взносы платит государство. Она основана на равном доступе всех застрахованных к пакету услуг независимо от размера взноса. При этом при обращении за помощью по ОСМС пациента не ограничивают в объеме и стоимости медицинских услуг.

Карагандинская область находится на третьем месте по суммам поступлений средств за обязательное социальное медицинское страхование после городов Алматы и Нур-Султана. За весь период работы системы страхования жители региона перечислили в фонд 66 млрд тенге. Эти деньги направляются на финансирование медорганизаций за оказанную медицинскую помощь населению.

Несмотря на то, что система ОСМС внедрена в здравоохранение уже не первый год, многие до сих пор не знают, для чего она нужна, как застраховать себя и на что имеет право пациент, регулярно перечисляющий взносы. Об этом мы поговорили с директором Карагандинского филиала Фонда ОСМС Фазылом КОПОБАЕВЫМ.

— Фонд медстрахования осуществляет финансирование всех видов и форм медицинской помощи как в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, так и в системе обязательного медицинского страхования, — рассказал собеседник. — Именно средства, поступающие в виде взносов и отчислений от наших граждан, работодателей, предпринимателей и государства за 15 льготных категорий, направляются на оплату медицинской помощи из пакета ОСМС. Это расширенные консультативно-диагностические услуги, включая дорогостоящие лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ, КТ, МРТ), плановая стационарная помощь, реабилитация, стоматологическая помощь определенным категориям граждан, лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне и т.д.

 

— Хватает ли собранных средств на финансирование пакета медицинских услуг в системе ОСМС?

— Конечно, средств в системе здравоохранения для обеспечения всех потребителей в полном объеме медицинской помощью недостаточно. По-моему, нет такой страны в мире, где потребность в медицинской помощи была бы обеспечена на 100%. Поэтому после изучения опыта других стран и была предложена в нашей стране ныне действующая модель системы медицинского страхования. При установлении ставок взносов и отчислений для плательщиков учитывалась нынешняя социально-экономическая ситуация в стране, и они являются одними из самых низких в мире. По мере улучшения экономической ситуации постепенно будут подниматься проценты ставок и отчислений. Соответственно, большая часть потребности в том или ином виде медицинской услуги будет удовлетворена. Например, на сегодняшний день у нас наблюдается дефицит финансирования медицинской реабилитации, не в полном объеме финансируются консультативно-диагностические услуги на одного прикрепленного жителя. Тем не менее, если сравнить финансирование здравоохранения до внедрения системы ОСМС, отмечается прирост более чем на 50%. Особенно ощутима была помощь системы медицинского страхования в период разгара коронавирусной инфекции в прошлом и текущем годах.

 

— Как обстоит ситуация с лекарственным обеспечением по Карагандинской области?

— Как вы знаете, в своем Послании в части, касающейся сферы здравоохранения, Президент акцентировал внимание на вопросе лекарственного обеспечения.

Сегодня бесплатные лекарства делятся на два пакета — по
ГОБМП и ОСМС. Препараты в рамках ГОБМП пациенты получают вне зависимости от статуса — это препараты по онкологическим заболеваниям, сахарному диабету, туберкулезу и др. В пакет ОСМС входят бесплатные лекарства для застрахованных граждан, в том числе с орфанными (редкими) заболеваниями. Так, с прошлого года в этот пакет вошли мышечная дистрофия Дюшена, поражение черепных нервов, болезнь Альцгеймера, аллергический ринит, глаукома, эндометриоз и другие заболевания, лечение которых достаточно дорогое. Всего бесплатные медикаменты положены по 141 заболеванию. И если в прошлом году на лекарственное обеспечение в области было затрачено чуть более 11 млрд тенге, то в этом эта сумма возросла до 17 млрд.

 

— С какими жалобами относительно лекарств чаще всего обращаются карагандинцы и как вы их решаете?

— С прошлого года функционирует единый контакт-центр Фонда медстрахования 1406. Операторы работают во всех регионах страны. Жалобы на лекарственное обеспечение составляют малый процент, около 6% от общего количества обращений. По ним фондом проводится мониторинг для выяснения причин необеспечения пациента препаратом, предусмотренным приказом. В случае если эта вина медицинской организации, то фондом применяются меры экономического воздействия.

 

— Участвуют ли частные клиники в предоставлении медицинской помощи населению?

— Количество поставщиков медицинских услуг увеличивается ежегодно, на сегодняшний день их 108. Доля частных медицинских организаций — 53%, среди них есть и поставщики, оказывающие стационарную помощь: ТОО «Гиппократ», клиника «Аланда», медицинский центр в Жезказгане и др. Увеличение количества поставщиков способствует созданию конкурентной среды, что является одним из механизмов повышения качества медицинской помощи, обеспечения ее доступности. Наглядным примером здоровой конкуренции служат центры гемодиализа: их количество в нашей области выросло до 8, причем 7 из них — частные. Открыты филиалы в регионах области, включая сельские районы и малые города, что обеспечило доступность этого вида помощи населению. Такая же конкуренция формируется по таким профилям, как медицинская реабилитация, первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), только в этом году в нашем городе открыты 3 новых поликлиники. Для населения услуги бесплатны.

 

— Плательщики ОСМС имеют право на бесплатные анализы и исследования УЗИ и КТ. Но в поликлиниках огромные очереди на запись (в частности УЗИ), часто пациенты не попадают ни в этот месяц, ни в следующий и вынуждены идти на платные процедуры. То же самое с анализами и узкими специалистами. Что нужно делать в таком случае?

— Поликлиника должна обеспечивать прикрепленное население необходимыми консультативно-диагностическими услугами при наличии показаний. Если она не может оказать своевременно необходимую услугу у себя, то пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию по договору соисполнения, причем за счет средств поликлиники. Бывают случаи, когда участковый врач отказывается выдавать направление к узкому специалисту или на диагностические исследования при наличии показаний. Тогда нужно обратиться к заведующему отделением или в Службу поддержки пациентов, которая должна быть в каждом медицинском учреждении, ведь она создавалась специально для разрешения вопросов по принципу «здесь и сейчас». Если и там не удалось достичь понимания, то можно обратиться к руководителю поликлиники, в управление здравоохранения по телефону: 955559, департамент Комитета медицинского и фармацевтического контроля или по номеру 1406 — это «горячая линия» Фонда медицинского страхования, которая принимает обращения от населения. Также есть другие каналы связи — это мобильное приложение Qoldau 24/7, @SaqtandyryBot в Telegram и официальный сайт фонда fms.kz.

— Вопрос огромных очередей — непростой, зависит от многих факторов: это и наличие подготовленных узких специалистов, и оснащенность медицинским оборудованием, и умение руководителя организовать работу, — продолжает Ф. Копобаев. — Действительно, на некоторые виды исследований бывает длительное ожидание, чаще всего к эндокринологу, ревматологу, кардиохирургу, гематологу, детским специалистам, а также на УЗИ сосудов, суставов, электроэнцефалографию, эхокардиоскопию. Доступность этих видов помощи напрямую зависит от наличия в медицинских организациях соответствующих специалистов, которых не так просто подготовить. Требуется немало времени, чтобы обучить специалиста высокого уровня и удержать его в медицинской организации. Не секрет, что немало востребованных врачей уходит из практической медицины, в числе прочего по причине необоснованной критики со стороны пациентов и высокой психологической нагрузки. С внедрением системы ОСМС появилось больше возможностей решать некоторые проблемы, в том числе за счет привлечения частных инвестиций.

 

— Вы сказали, что пока выделяется недостаточно средств на реабилитацию. Сколько необходимо области и на какие именно виды реабилитации?

— Фонд оплачивает медицинскую реабилитацию после кардио-, нейрохирургических, травматологических и ортопедических операций, после перенесенных инфаркта миокарда и инсульта. С прошлого года добавились восстановление после перенесенной коронавирусной инфекции, а также некоторые виды реабилитации у детей. Она может быть проведена как на стационарном, так и на поликлиническом уровне. Этапы, сроки, формы медицинской реабилитации прописаны в стандартах, утвержденных приказом министра здравоохранения. В результате роста затрат на здравоохранение, связанных с распространением коронавирусной инфекции, финансовое обеспечение медицинской реабилитации на сегодняшний день осуществляется в объеме 70-75% от потребности.

Светлана СВИЧ