Если в поликлинике нет необходимого узкого специалиста или вида исследования – это не проблема больного
Около 145 тысяч жителей Карагандинской области до сих пор не имеют медицинской страховки. Большую часть из них составляют самозанятые, работники подсобных хозяйств и т.д. Это значит, что они могут рассчитывать на очень малую часть медицинской помощи: прием у участкового врача, услуги скорой помощи и экстренную госпитализацию. За все остальное им придется платить из своего кармана.
Это неправильно, считает директор Карагандинского филиала Фонда социального медицинского страхования Фазыл Копобаев. Ведь суть этой системы – снизить нагрузку на карман пациента благодаря солидарной ответственности. Внося небольшую, но регулярную сумму в общую «казну» фонда, пациент может получить дорогостоящие виды услуг и высокотехнологичные операции, за которые без страховки пришлось бы отдать миллионы. Поэтому от поступлений зависит и доступность медицинской помощи для всех. Чем больше средств на счету фонда, тем больше могут профинансировать.
Главное – регулярность
Поступления от плательщиков Карагандинской области за период с 1 января по май нынешнего года составили 19,4 млрд тенге. Из них 10,9 млрд – это отчисления работодателей за своих работников, еще 8,5 млрд – взносы самих работников, индивидуальных предпринимателей, ГПХ и самостоятельных плательщиков. В среднем ежемесячно жители Карагандинской области перечисляют около 4 млрд тенге. По поступлениям мы находимся на третьем месте по стране после Алматы и Нур-Султана. Однако больше половины суммы поступлений в фонд составляют взносы государства за льготные категории граждан – детей до 18 лет, пенсионеров, беременных и т.д.
– Система медстрахования полноценно внедрена с января 2020 года, – рассказывает Фазыл Копобаев. – Планы были серьезные: мы надеялись, что дополнительное финансирование через фонд позволит закрыть дефицитные места по некоторым направлениям медицины. Выросло количество консультативно-диагностических услуг, расширились дорогостоящие обследования с помощью КТ и МРТ, лабораторные анализы, увеличилось количество больных, прошедших реабилитацию после лечения в кардиологии и нейрохирургии. Но когда была объявлена пандемия, часть наших средств стала уходить на противодействие распространению коронавирусной инфекции. Сейчас ситуация с пандемией выправилась.
Некоторые пациенты возмущаются, что ежемесячно платят взносы, а в поликлинику не обращаются. Хочется пояснить, что система медстрахования солидарная: все средства, поступающие в фонд, не накапливаются, а тут же идут на оплату видов помощи, которые оказывают медорганизации. При этом через фонд финансируются все виды помощи – амбулаторная, стационарная, лечение социально значимых заболеваний, дорогостоящие лабораторные исследования, бесплатное лекарственное обеспечение, реабилитация и т.д., с прошлого года увеличился объем по программе ЭКО. В среднем из пакета ОСМС наша область оплачивает 5,1 млрд тенге, а поступления составляют около 4 млрд, и эту разницу возмещает государство, чтобы все могли получить необходимую помощь.
На 2022 год нашей области на финансирование системы здравоохранения выделено более 134 млрд тенге. В том числе на увеличение заработной платы медицинским работникам, скорую медицинскую помощь, работу поликлиник, медпомощь онкогематологическим больным. В пакете ОСМС, в сравнении с прошлым годом, выросло финансирование на консультативно-диагностические услуги, стационарную и стационарозамещающую помощь, в том числе сельскому населению.
– Неохваченных видов помощи практически нет, есть вопрос в их объеме – какое количество людей можно пролечить на имеющиеся в фонде средства. Социально значимые заболевания – туберкулез, СПИД, онкология, онкогематология, вся экстренная медицинская помощь, служба крови и другие – финансируются в необходимом объеме, а остальное зависит от того, насколько регулярно наши граждане будут отчислять платежи в фонд. Чем больше поступлений, тем, соответственно, больше объем финансирования на пакет ОСМС, – добавил директор филиала ФСМС.
Но самое главное, что при отсутствии регулярных отчислений страдает сам пациент. Незастрахованный больной, которому понадобилась помощь, может рассчитывать только на гарантированный объем помощи. Для получения расширенного объема у гражданина есть два варианта. Первый – внести взносы как самостоятельному плательщику. То есть он должен погасить весь долг за последние 12 месяцев, после чего его статус сменится на «застрахован» и он сможет получить все виды медицинских услуг. Второй вариант – оплатить ЕСП, но там статус присваивается, только если оплачены три месяца подряд, здесь нет возможности оплатить долг.
Штрафы – это невыгодно
Сумма, выделяемая клинике, зависит от целого ряда условий: количества коек или прикрепленного населения, штата врачей, видов оказываемых услуг, наличия оборудования. Специальная комиссия решает, на какую сумму заключить договор. Если клиника не освоила по какой-то причине суммы, то фонд изымает их и пускает в оборот для других организаций.
Кроме аккумулирования и распределения средств, фонд занимается мониторингом качества оказания услуг. Есть у ФСМС и функции наказания за некачественные услуги и прочие нарушения.
– Хотелось бы, чтобы в этом вопросе у нас была хорошая обратная связь с пациентами, – говорит директор филиала фонда. – Здесь нам помогает цифровизация. К примеру, к нам поступают обращения от пациентов о приписках в системе «Дамумед», когда вдруг возникают записи о приеме у специалиста, которого на самом деле не было. Или жалобы на то, что человека заставляют доплатить за какие-то анализы или манипуляции. По всем таким случаям мы разбираемся. Если подтверждается вина медорганизации, то, согласно договору, применяем штрафные санкции. Помимо этого, внедрили метод проактивного мониторинга – выявляем нарушения, даем возможность исправить. Если недочеты не исправлены – применяем достаточно серьезные штрафные санкции. Например, за I квартал по всем видам мониторинга фондом наложены штрафы на поставщиков медицинской помощи на общую сумму 300,2 млн тенге, в том числе по обращениям граждан – 1 194 290 тенге, начислена неустойка на сумму 2 316 689 тенге. Но наша задача – чтобы организации на деньги, которые мы им выделяем, оказывали качественную медицинскую помощь, обеспечивали ее безопасность и доступность.
У нас заключены договоры со 108 поставщиками, из них более половины – частные организации. Все, у кого заключен договор, подвергаются мониторингу. Организации понимают, что штрафы лишают их части финансирования и возможности сделать кому-то доплату или приобрести новое оборудование, поэтому стараются все исправить.
В списке – нарушения стандартов или клинических протоколов лечения (неназначенное обследование, несвоевременная постановка диагноза и т.д.), неправильное ведение медицинской документации, нереагирование на жалобы, приписывание другой клинико-затратной группы ради увеличения стоимости лечения. Некоторые поликлиники грешат тем, что незаконно заставляют пациента доплачивать за услуги, которые положены бесплатно по ГОБМП или ОСМС. Когда мы выявляем такие факты, прежде всего заставляем вернуть больному затраченные средства, а потом накладываем штраф. Но для того чтобы мы отреагировали, необходимо подать жалобу со всеми данными и сутью вопроса. За первый квартал к нам поступило 655 обращений, с которыми мы разбирались.
Пациентам необходимо знать, что если в поликлинике нет необходимого узкого специалиста или вида исследования – это не проблема больного, это проблема самой организации. Тогда она обязана обеспечить пациента положенной услугой через договор соисполнения.
– Совет сходить в частную клинику за свой счет – в корне неверный. По такому вопросу сразу звоните нам, – добавляет собеседник. – Уже третий год во всех регионах работает единый контакт-центр Фонда медстрахования 1406. По некоторым обращениям фондом проводится мониторинг для выяснения причины возникновения жалобы от пациента.
Мы также на постоянной основе проводим обучение медицинских работников по вопросам системы ОСМС, где разъясняем недопустимость оказания медицинской помощи на платной основе застрахованным пациентам. Граждане должны знать свои права и уметь защитить их. Если пациента просят оплатить помощь, которая положена ему как застрахованному бесплатно, то мы советуем обращаться в первую очередь в Службу поддержки пациента медицинской организации. Если вопрос не решился, то можно обратиться в управление здравоохранения области или непосредственно в Фонд медстрахования по любым нашим каналам обратной связи – это сайт фонда, call-центр 1406 или наше мобильное приложение Qoldau 24/7.
Светлана СВИЧ
