Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) изначально создавалась для того, чтобы предоставить каждому гражданину, независимо от его дохода, равные возможности для получения качественной медицинской помощи. За время ее работы дорогостоящие операции, сложные анализы, КТ, МРТ и другие обследования стали доступны тысячам людей, которые раньше просто не могли себе их позволить.
Однако на практике пациенты по-прежнему сталкиваются с очередями на диагностику, вопросами с направлениями, отсутствием назначенных препаратов и ситуациями, когда за услугу, входящую в ОСМС, предлагают заплатить. Почему возникают эти проблемы, как пациенту отстоять свое право на медицинскую помощь и что меняется в системе ОСМС 2.0 – об этом рассказали и. о. директора филиала Фонда медстрахования Айгуль Мукышева и директор поликлиники № 5 города Караганды Айжан Рысбекова.
Диагностика: почему возникают очереди
МРТ, КТ и отдельные виды УЗИ остаются одними из наиболее востребованных диагностических исследований. При этом установленный срок ожидания плановых исследований не должен превышать 60 календарных дней. Почему же пациентам иногда приходится ждать гораздо дольше?
Айжан Рысбекова объясняет, что проблема связана не только с высоким спросом, но и с организацией и финансированием системы. По ее словам, можно выделить три основные причины.
Первая – необоснованное или избыточное назначение КТ и МРТ. В некоторых случаях пациенты сами настаивают на дорогостоящем обследовании, хотя клинических показаний для него нет. Такая гипердиагностика дополнительно увеличивает нагрузку на оборудование и специалистов.
Вторая причина – финансирование и установленные лимиты. Медицинским организациям выделяется определенный объем средств на месяц. Когда этот лимит исчерпан, запись на исследования переносится на следующий период. В результате формируются очереди.
Третья – ограниченные мощности оборудования и кадров. Количество аппаратов МРТ и КТ, а также квалифицированных специалистов, включая врачей лучевой диагностики, ограничено. При этом потребность населения в диагностических исследованиях постоянно растет.
– Поэтому решение проблемы не только в увеличении количества аппаратов. Необходимо совершенствовать механизм финансирования, эффективнее распределять диагностические мощности и обеспечить строгое соблюдение клинических показаний, – отмечает директор медучреждения.
Это, по ее словам, позволит сократить время ожидания, обеспечить своевременной диагностикой тех пациентов, которым такие исследования действительно необходимы.
С тем, что очереди на диагностические исследования остаются одной из наиболее чувствительных для пациентов проблем, согласна и Айгуль Мукышева.
– Одна из основных причин – действительно ограниченное количество специалистов при одновременном росте потребности населения в диагностических исследованиях. В этом направлении управление здравоохранения работает совместно с медицинскими организациями и местными исполнительными органами, – говорит она.
При этом пациент не обязательно должен ждать обследования именно в своей поликлинике. Если есть медицинские показания, необходимую услугу можно получить у другого поставщика, работающего в системе ОСМС, при наличии соответствующего направления.
– Наша задача – сделать так, чтобы наличие статуса «застрахован» в системе ОСМС означало для пациента не только формальное право на обследование, но и реальную возможность получить необходимую медицинскую помощь в разумные сроки, – подчеркивает Айгуль Мукышева.
Почему платно?
Еще одна проблема, с которой сталкиваются пациенты, – предложение оплатить обследование, которое должно предоставляться в рамках ОСМС.
– Если пациенту предлагают заплатить за услугу, которая, по его мнению, должна предоставляться в рамках ОСМС, не стоит сразу соглашаться с оплатой. В первую очередь нужно уточнить причину отказа в бесплатном оказании услуги и попросить медицинскую организацию объяснить, на каком основании предлагается платное обследование, – говорит директор поликлиники № 5.
При необходимости можно обратиться в службу поддержки пациентов или оставить обращение через официальные каналы Фонда социального медицинского страхования.
При этом важно понимать, что наличие статуса «застрахован» само по себе еще не означает, что любое обследование можно пройти бесплатно без направления. Важны одновременно страховой статус, медицинские показания, соответствующее направление и то, входит ли конкретная услуга в пакет ОСМС.
Во всех медицинских организациях, являющихся поставщиками услуг в системе ОСМС, размещены QR-коды для обратной связи. Если с пациента требуют плату за медицинскую услугу, которая входит в пакет ОСМС, то он может сообщить об этом через этот QR-код. Обращение будет рассмотрено, а при необходимости фонд проведет проверку.
Если врач не дает направление
Отдельный вопрос – это ситуация, когда пациент считает, что ему необходимы МРТ или КТ, но врач направления не выдает.
– Направление на обследование выдается на основе клинических протоколов и медицинских показаний, – объясняет А. Рысбекова.
Если его не выдают, остаются сомнения или возникают вопросы, то пациент также может обратиться в Службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы. Такая служба создана в каждой государственной и частной поликлинике, работающей по государственному заказу. Ее задача – оперативно разбирать жалобы пациентов непосредственно на месте, не доводя дело до вышестоящих органов.
Если участковый врач или профильный специалист утверждает, что показаний нет, а пациент с этим категорически не согласен, он имеет право потребовать созвать врачебно-консультативную комиссию.
Из-за чего приходится ждать лекарства?
Не менее актуальной остается проблема лекарственного обеспечения пациентов в рамках ОСМС.
– Отсутствие назначенных препаратов может быть связано с организационными, техническими и логистическими причинами, – отмечает Айжан Рысбекова.
Одной из основных причин является несоответствие фактической потребности первоначально сформированной заявке. Количество пациентов, нуждающихся в лекарственной терапии, в течение года может увеличиваться, вследствие чего имеющиеся объемы препарата заканчиваются раньше срока.
С 2025 года осуществляется переход на персонифицированную закупку лекарственных средств, что позволяет формировать потребность с учетом конкретного пациента.
На сроки поставки также влияют закупочные и логистические процедуры, а также возможные технические сбои при взаимодействии информационных систем медицинских организаций, Министерства здравоохранения и единого дистрибьютора.
В случае временного отсутствия необходимого препарата медицинская организация принимает меры по его обеспечению, в том числе путем перераспределения лекарственных средств между организациями региона либо оформления дополнительной потребности.
Равный доступ: что происходит на практике
– Сегодня дорогостоящие операции, сложные, дорогостоящие анализы, а также обследования – КТ, МРТ и так далее – стали доступны тысячам людей, которые раньше просто не могли себе этого позволить, – говорит
А. Рысбекова. – Однако существуют различия в сроках ожидания. По закону все застрахованные имеют равные права, но из-за высокой нагрузки на поликлиники и системы планового распределения бюджетов бесплатного обследования иногда приходится ждать.
В то же время коммерческий сектор медицины предлагает пройти те же процедуры моментально, если пациент готов оплатить их самостоятельно.
Есть и географический фактор. В крупных городах, где много клиник и развита конкуренция, получить услугу по ОСМС гораздо проще. В отдаленных районах или сельской местности инфраструктура пока отстает. Иногда из-за нежелания ждать очереди или сложностей с получением направления люди предпочитают обращаться в платные клиники.
Министерство здравоохранения РК и Фонд медстрахования работают над решением этих проблем. Принимаются меры по автоматизации очередей, пересматриваются механизмы финансирования поликлиник, чтобы исключить искусственные задержки, усиливается контроль за тем, чтобы поликлиники не отправляли застрахованных пациентов в платные клиники. Для отдаленных районов и сел внедряется телемедицина.
– Система ОСМС находится в процессе совершенствования, и ее главная задача на ближайшие годы – сделать так, чтобы скорость и качество лечения зависели исключительно от медицинских показаний пациента, а не от его личного бюджета, – отмечает Айжан Рысбекова.
Контроль качества помощи
– Мы проверяем не только наличие услуги в информационной системе, но и то, была ли она фактически оказана пациенту и соответствовала ли установленным требованиям, – говорит Айгуль Мукышева.
Фонд осуществляет постоянный мониторинг качества и объема медицинских услуг, оказываемых в рамках ОСМС. Основанием для проверки может стать и обращение самого пациента. Если нарушение подтверждается, к медицинской организации применяются финансовые меры – может быть уменьшена сумма оплаты, а если услуга уже была оплачена, поставщик обязан вернуть соответствующие средства. При систематических нарушениях возможны более серьезные последствия, вплоть до расторжения договора с фондом.
При этом, подчеркивает Айгуль Мукышева, главная цель – не наказать медицинскую организацию, а обеспечить права пациента:
– Средства ОСМС должны оплачивать именно качественную и реально оказанную медицинскую помощь. Поэтому мы призываем граждан не оставлять без внимания случаи, когда они не получили положенную помощь, и сообщать об этом нам.
На что жалуются пациенты
По словам Айжан Рысбековой, основная часть обращений жителей связана с доступностью медицинской помощи, сроками ожидания, обеспечением лекарственными препаратами, записью к узким специалистам и проведением диагностических исследований. При этом важно разделять системные вопросы и проблемы, которые непосредственно зависят от медицинской организации.
Поэтому особое внимание уделяется работе службы поддержки пациентов, контролю качества медицинской помощи, соблюдению прав пациентов и недопущению необоснованного направления застрахованных граждан на платные услуги.
ОСМС 2.0: что меняется для пациента
По словам и. о. директора филиала Фонда медстрахования, трансформация ОСМС 2.0 заключается в том, что система постепенно переходит от простого финансирования медицинских услуг к управлению медицинским риском и реальной потребностью человека в помощи.
За предыдущие годы финансирование здравоохранения существенно выросло, расширился и объем медицинской помощи, доступной в системе ОСМС. Но сегодня важно не только то, сколько средств направлено на здравоохранение, а насколько своевременно пациент получает необходимую помощь и насколько система защищает его от вынужденных расходов. Именно на это направлены изменения ОСМС 2.0.
В первую очередь усиливается цифровой контроль. С помощью информационной системы Qalqan фонд получает возможность лучше видеть, какие услуги фактически оказываются, где возникают необоснованные расходы и где есть риски приписок или неэффективного использования средств. Это позволяет выявлять проблему не только постфактум, когда деньги уже выплачены, но и на более раннем этапе.
– Для пациента это означает более прозрачную систему: деньги ОСМС должны следовать за реальной медицинской помощью, а не за формальным количеством услуг, – отмечает Айгуль Мукышева. – При этом ОСМС 2.0 не сводится к тому, что одномоментно появляется какой-то новый перечень услуг. Речь идет о том, чтобы уже гарантированная медицинская помощь была доступна своевременно.
В страховой пакет входят консультации специалистов, диагностика, лечение, в том числе сложные и высокотехнологичные виды медицинской помощи, реабилитация и лекарственное обеспечение по предусмотренным направлениям.
Куда обращаться, если отказали
Если человек регулярно платит взносы ОСМС, но в нужный момент не может получить необходимую помощь бесплатно, механизм защиты его прав начинается с обращения в медицинскую организацию.
– В первую очередь пациенту необходимо обратиться в службу поддержки пациентов той медицинской организации, где ему отказали в оказании услуги, и зафиксировать свою ситуацию, – говорит Айгуль Мукышева.
Если вопрос не решен, гражданин может обратиться к руководству данной организации. Если и там проблему решить не удалось, можно обратиться в фонд. Там на постоянной основе проводится мониторинг доступности и качества медицинских услуг в рамках ГОБМП и системы ОСМС. Обращение можно направить через мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт фонда www.msqory.kz или Saqtandyrybot в Telegram.
Рассматривают такие обращения в течение пяти рабочих дней, и, если есть основания, проводится внеплановый мониторинг в медицинской организации. Если факт необоснованного отказа подтверждается, то принимаются соответствующие меры, чтобы пациент получил положенную ему медицинскую помощь.
– Поэтому рекомендую пациентам не ограничиваться устным отказом. Если вы уверены, что имеете право на услугу в рамках ОСМС, то необходимо обращаться по вышеуказанному маршруту, – говорит Айгуль Мукышева.
Право, которое должно работать
ОСМС продолжает совершенствоваться, а вместе с ним меняются подходы к финансированию, контролю и организации медицинской помощи. В конечном счете результат системы должен быть понятен самому пациенту: необходимая медицинская помощь должна быть доступна своевременно, маршрут ее получения – понятным, а случаи необоснованных отказов и вынужденной оплаты – сокращаться.
Главный вывод из разговора со специалистами прост: если человек имеет право на медицинскую помощь по ОСМС, то он не должен оставаться один на один с очередью, отказом или требованием оплатить услугу. В таких случаях важно не ограничиваться устным недовольством, а последовательно обращаться в службу поддержки пациентов, к руководству медорганизации, и при необходимости – в Фонд медстрахования.
Наталья ФОМИНА
Фото автора
